岳市卫发[2010]154号

      

 

岳阳市卫生局   岳阳市档案局

关于印发《岳阳市病历档案管理暂行办法》的通知

 

各（县）市区卫生局，经济技术开发区、南湖风景区、屈原管理区卫生局，市直各医疗卫生单位，中央、省驻岳单位医院：

根据《岳阳市2010年市直单位民生档案建设工作方案》的通知（岳档[2010]11号）要求，更好地推进卫生系统民生档案工作，现将《岳阳市病历档案管理暂行办法》印发给你们，请切实贯彻执行。 

 

二0一0年八月十一日

 

岳阳市病历档案管理暂行办法

 

第一章    总则

第一条  为加强病历档案管理，有效保护和利用病历档案，更好地服务于医疗事业和社会各个方面，根据《中华人民共和国档案法》、《医疗机构病历管理规定》等法律、规章和有关规定，制订本办法。

第二条  本办法所称的病历档案是疾病诊断、治疗、护理等医疗活动过程中形成的各种文字、符号、图表、影像、切片等不同形式的历史记录，包括门（急）诊病历、住院病历以及有关医学影像资料等。

第三条  病历档案是医疗机构全部档案的重要组成部分。医疗机构应加强对病历档案工作的领导，设置管理机构，配备管理人员，保证病历档案工作的正常开展；将病历档案工作纳入医疗机构的工作计划、规划，纳入医疗管理工作程序，纳入有关部门、人员的岗位职责；为病历档案工作提供必要的设施、设备和经费，逐步提高病历档案现代化管理水平。

第四条  病历档案管理列入档案工作规范化管理评估内容，凡病历档案工作未做好的单位，不得申请档案工作规范化管理等级评估认定。

第二章  管理体制、机构设置与人员

第五条  市卫生局、市档案局主管全市病历档案工作，领导、指导各项业务工作的实施，从宏观上统一工作制度并制定业务规范和标准，定期进行监督、检查。

第六条  医疗机构应按照集中统一管理原则理顺病历档案管理体制，根据实际设置一或多个病历档案分室，负责本单位的病历档案工作。各病历档案分室在档案业务上接受本单位综合档案室的指导、协调、监督与检查。

第七条  病历档案分室基本任务是：

（一）贯彻执行国家、省、市有关档案工作的法律、法规、规章；

（二）制订本单位病历档案工作各项规章制度，检查、监督、指导本单位各临床科室的病历档案工作；

（三）做好归档病历材料的质量检查、接收、整理编号、排列上架、安全保管、统计、鉴定工作；

（四）编制各种检索工具，编纂病历档案信息资料，积极开发利用病历档案信息资源，优质高效地做好服务工作；

（五）努力提高病历档案管理水平，逐步实现病历档案管理规范化、标准化、现代化；

（六）完成领导交办的与病历档案工作有关的其他工作。

第八条  医疗机构应配备适应病历档案工作需要的管理人员。一般以150张床位2人为基数，每增加100张床位增加一人。

各临床科室确定1名兼职病历档案管理人员，负责本科室病历材料的形成、积累与归档移交工作。

第九条  病历档案工作人员必须具备中专以上学历，取得档案人员上岗证书，熟悉档案、医药卫生专业知识，熟练掌握计算机操作技能，保密观念、服务意识强。

第十条  病历档案工作队伍要保持相对稳定。病历档案工作人员（含以病历档案工作为主的兼职人员）的业务能力考核、专业技术职务评定和晋升，可按档案专业技术职务评聘规定执行。档案专业技术人员应与医药卫生专业技术人员享有同等待遇。

 

第三章  病历材料的归档

第十一条  医疗机构应建立病历材料归档制度。住院病历材料，必须在病人出院后三日内移交到病历档案分室归档；门（急）诊电子病历材料，必须在每月10日前由信息管理部门下载移交病历档案分室归档，门（急）诊纸质病历材料由患者自行负责保管；影像材料，必须在每月10日前由形成部门移交病历档案分室归档。任何部门或个人均不得以任何理由拖延或拒绝归档。

第十二条  住院病历材料归档范围：

（一）病历首页；

（二）出院录（或死亡记录及死亡病例讨论记录）；

（三）病人住院病历和入院录；

（四）专科病历；

（五）病程录；

（六）院内感染发病率调查表；

（七）特殊诊疗记录单（包括术前讨论记录、术前小结、手术协议书、麻醉记录、手术记录、特殊治疗记录、科研统计表等）；

（八）会诊单；

（九）责任制护理病历；

（十）临床护理记录单；

（十一）输血协议书；

（十二）各种辅助检查报告单；

（十三）医嘱单；

（十四）体温单；

（十五）住院病历质量评分表；

（十六）护理病历质量评分表；

（十七）死亡病人的门诊病历；

（十八）其他应归档的病历档案材料。

门（急）诊病历材料和影像材料的归档范围参照住院病历材料归档范围执行。

第十三条  病历档案分室要认真检查归档病历材料的质量，发现问题由原临床科室及时补正。

 

第四章  病历档案整理、保管与提供利用

第十四条  病历档案分室负责系统整理归档的病历材料，分清类别，组合案卷，编制案卷号，统一排列上架。

病历档案可以分为住院病历档案类、医学影像材料类、门诊电子病历类。

住院病历档案类、医学影像材料类内文件材料按病人诊疗次数进行组卷，一般为一人次一卷，材料过多时，可一人次多卷，卷内材料排列顺序参照本办法第十二条执行。案卷号为一人次一号，分段编制。每一段落均从00001号编至99999号，按段落顺序，在案卷号前冠以A、B、C……

门诊电子病历类内文件材料按照电子档案管理办法进行整理。

第十五条  医疗机构应编制本单位《病历档案材料保管期限表》，经本单位领导批准后执行，并报本级卫生行政管理部门和档案行政管理部门备案。门诊病历的保存期不得少于十五年，住院病历的保存期不得少于三十年，其中重要的科研教学病案须永久保存。

第十六条  对经过鉴定、无需继续保存的病历档案，报请上级业务主管机关领导批准后，按规定程序销毁。销毁报告、清册存档备查。未经鉴定和批准，严禁擅自销毁病历档案。

第十七  病历档案库房应符合防盗、防鼠、防虫、防火、防水、防光、防尘、防高温高湿、防有害气体等要求，保持库房内整洁，温、湿度达到国家规定指标。

第十八条  医疗机构必须使用计算机管理病历档案，病历档案首页内容全部输入计算机，并逐步使用光盘储存病历档案。

第十九条  大力开发病历档案信息资源，努力为医疗、科研、教学、司法取证等各项工作服务。

第二十条  利用病历档案必须符合国家关于档案保密、利用规定，认真履行审批手续，严禁泄露病历档案中涉及的国家机密和个人隐私。

第二十一条  利用病历档案不得擅自抄录、复制，不得勾画、涂改、伪造、损毁或丢失。

第二十二条  医疗机构病历档案室应当受理下列人员和机构利用、复印或复制病历资料的申请：

（一）患者本人或其代理人

申请为患者本人的，应当提供有效身份证明；申请为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料。

（二）死亡患者近亲属或其代理人

申请为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；申请人为患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明、死亡患者与近亲属的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。

（三）保险机构

申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或其代理人同意的法定证明材料，患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

（四）公安、司法机关

公安、司法机关因办理案件需要查阅、复印或者复制病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。

第二十三条  医疗机构可以为申请人复印或复制的病历资料包括：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病历报告、护理记录、出院记录。

第二十四条  医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后，由负责医疗服务质量监督的部门或专（兼）职人员通知病历档案分室，将需要复印或者复制的病历资料在规定的时间内送至指定地点，并在申请人在场的情况下复印或者复制。

复印或者复制的病历资料在申请人核对无误后，医疗机构应当加盖证明印记。

第二十五条  经物价部门核准后，可向利用病历档案者收取一定数额的费用。

第二十六条  发生医疗事故争议时，医疗机构负责医疗质量监控的部门或者专兼职人员应当在患者或者代理人在场的情况下封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。

封存的病历由医疗机构负责医疗质量监控的部门或人员保管。

 

第五章  奖励与处罚

第二十七条  在病历档案工作中成绩突出的，由医疗机构给予当事人一定的精神或物质奖励；成绩特别显著的，建议上级主管部门给予表彰。

第二十八条  有下列行为之一的，给予责任人必要的处罚；造成严重后果的，给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任；

（一）损毁、丢失病历档案的；

（二）擅自提供、抄录、复制、销毁病历档案的；

（三）涂改、伪造病历档案的；

（四）未按要求及时归档的；

（五）明知保存的病历档案面临危险而不采取保护措施，造成档案损失的；

（六）病历档案工作人员玩忽职守，造成档案损失的。

 

第六章  附则

第二十九条  本办法由市卫生局、市档案局负责解释。

第三十条  本办法自二0一0年九月一日起施行。